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A ANS publicou na última semana a Instrução Normativa – IN DIPRO 42 que substitui a revogada IN DIPRO 38 publicada ano passado. A nova norma apresenta de maneira um pouco mais detalhada as regras sobre o acompanhamento e a avaliação da garantia de atendimento aos beneficiários pelas operadoras, prevista na Resolução Normativa – RN 259.

Os objetivos continuam sendo avaliar a garantia de acesso dos beneficiários às coberturas previstas na Lei 9.656, nos seus regulamentos e nos contratos, bem como avaliar o cumprimento das regras da RN 259, possibilitando à ANS a detecção de desconformidades que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários.

O acompanhamento e a avaliação da garantia de atendimento serão realizados continuamente e não mais mensalmente, como anteriormente previsto, e os resultados apurados permanecerão sendo trimestrais. Os períodos de avaliação estão assim divididos:

  • 19 de dezembro a 18 de março;
  • 19 de março a 18 de junho;
  • 19 de junho a 18 de setembro;
  • 19 de setembro a 18 de dezembro.

Uma importante alteração em relação à IN DIPRO 38 está na fórmula cálculo!

A partir de agora, ao invés de considerar o número de reclamações de beneficiários originadas por NIP e classificadas no tema “Garantia de Atendimento” no período de avaliação, serão consideradas no cálculo as seguintes variáveis:

  1. número de demandas de reclamações de beneficiários referentes ao prazo de atendimento, no período de avaliação, que terá peso 2, e
  2. número de demandas de reclamações de beneficiários referentes a todos os demais temas assistenciais da NIP, no período de avaliação, consideradas com peso 1;

Em relação ao item 1 acima, somente serão objeto de avaliação as demandas de reclamações em que o consumidor não tenha obtido a garantia de acesso e cobertura ou tenha obtido a garantia de acesso e cobertura, mas fora do prazo máximo normativo e em relação ao item 2, somente aquelas que o consumidor não tenha obtido a garantia de acesso e cobertura.

Para cálculo do desempenho, além das reclamações citadas acima, será considerado ainda, o número médio de beneficiários em cada período de avaliação, de acordo com as informações prestadas pela operadora no Sistema de Informações de Beneficiários – SIB, e aí está outra alteração ocorrida, referente  aos intervalos em que as operadoras serão alocadas:

Operadoras médicas:

  • 1º. intervalo: com número médio de beneficiários inferior a 20.000;
  • 2º. intervalo: com número médio entre 20.001 e 100.000  beneficiários;
  • 3º. intervalo: com número médio entre 100.001 e 500.000 beneficiários; (nova categoria)
  • 4º. intervalo: com número médio entre 500.001 e 1.000.000 de beneficiários; ou (nova categoria)
  • 5º. intervalo: com número médio acima de 1.000.001 beneficiários. (nova categoria)

Operadoras odontológicas:

  • 1º. intervalo: com número médio de beneficiários inferior a 20.000;
  • 2º. intervalo: com número médio entre 20.001 e 100.000 beneficiários;
  • 3º. intervalo: com número médio entre 100.001 e 500.000 beneficiários; ou (nova categoria)
  • 4º. intervalo: com número médio acima de 500.001 beneficiários. (nova categoria)

O resultado da avaliação implicará no enquadramento da operadora numa das 5 (cinco) faixas de pontuação, que permanecem as mesmas, e a partir daí, será atribuída pontuação que varia de 0 (zero) a 4 (pontos), conforme a faixa enquadrada.

Quanto às medidas administrativas cabíveis, permanece a regra de que, após a avaliação se somados dois períodos subsequentes a operadora obtiver 6 (seis) ou mais pontos e, sendo a pontuação do segundo período igual ou maior que a pontuação do período anterior, a ANS poderá, dentre outros, suspender a comercialização de seus produtos.

Finalmente, como houve alteração na metodologia de cálculo algumas disposições transitórias foram estabelecidas, já que o 4º. período de avaliação foi feito de acordo com a IN DIPRO 38 e o 5º. período de avaliação será feita de acordo com as regras da nova IN.

Desta forma, a ANS adotará as seguintes medidas na avaliação dos resultados do 4º período:

  • suspensão da comercialização de produtos e indicação para o regime especial de direção técnica, para as operadoras que permaneceram posicionadas na faixa 4 nos quatro períodos de avaliação já encerrados;
  • suspensão da comercialização de produtos e indicação de celebração de Termo de Compromisso junto à GGEOP/DIPRO, para as operadoras que permaneceram posicionadas na faixa 4, pelo menos, nos últimos dois períodos de avaliação já encerrados;
  • envio de notificação para apresentar, junto à GGEOP/DIPRO, explicações quanto ao número de demandas de reclamações assistenciais e as providências que tomará para se adequar às obrigatoriedades de garantia de acesso e cobertura, bem como acompanhamento mensal quanto ao número de NIPs, para as operadoras que foram avaliadas no último período de avaliação encerrado com 4 pontos;
  • reativação da comercialização dos produtos, para as operadoras que estavam com produtos com comercialização suspensa e que na avaliação do quarto período de avaliação apresentaram melhora na pontuação em relação ao período anterior.

Recomendamos acesso à íntegra da IN DIPRO nº 42 que pode ser obtida no site da ANS, ou diretamente clicando aqui.

Nossos consultores estão à disposição para maiores esclarecimentos.

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